QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE AUDITIF

Remplir ce questionnaire de dépistage auditif ne prendra que quelques minutes de votre temps et vous permettra d’évaluer si vous devez ou non passer une évaluation auditive complète avec un audiologiste.

• 1. Faites-vous répéter quand vous parlez avec une seule personne ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 2. Avez vous de la difficulté à comprendre quand plusieurs personnes parlent ensemble ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 3. Avez-vous de la difficulté à comprendre quand vous ne voyez pas le visage de la personne qui parle ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 4. Avez-vous de la difficulté à comprendre quand il y a du bruit autour de vous ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 5. Trouvez-vous que les gens marmonnent ou ne parlent pas assez fort (à la télé, les amis, les médecins) ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 6. Trouvez-vous que les gens parlent trop vite (à la télé, les amis, les médecins) ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 7. Avez-vous de la difficulté à comprendre au téléphone ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 8. Avez-vous de la difficulté à entendre couler l'eau du robinet ou du bain quand vous êtes dans une autre pièce ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 9. Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie du téléphone quand vous êtes dans une autre pièce ou dans la salle de bain (chez vous ou en visite) ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 10. Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie de la porte (chez vous ou en visite) ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 11. Avez-vous de la difficulté à entendre lorsqu'on frappe à la porte ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 12. Est-ce que votre famille, vos amis ou vos voisins vous font remarquer que vous mettez le volume de votre télévision ou de votre radio trop fort ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 13. Avez-vous tendance à vous retirer des autres de crainte de ne pas les comprendre ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 14. Préférez-vous vous retirer des activités à cause du bruit autour de vous (ex. : salle à dîner, restaurant, fêtes de famille, bingo, etc.) ?

  Oui

  Parfois

  Non

• 15. Comment trouvez-vous votre audition ?

  Bonne audition

  Léger problème d'audition - difficultés d'écoute occasionnelles

  Problème d'audition modéré - difficultés d'écoute fréquentes

  Important problème d'audition - difficultés d'écoutes habituelles; presque toujours